Léčba leukemie
cituji z informací:
Leukemie:
http://www.linkos.cz/pacienti/leukemie_clanek.php?t1=1&t2=1&t3=1&t=1#6
Leukemie
autor: Doc. MUDr. Michael Doubek, Ph.D. (Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno)
recenzent: prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. (ČOS ČLS JEP)
...................................................................................................................
(výňatek z článku, zvětšeno)
10. Jak se leukemie léčí?
Zdraví a nemoc určitě představují dva rozdílné světy. Jeden je známý, druhý, pro člověka, jenž právě onemocněl, ještě neznámý. Hranice mezi těmito světy bývá ale často velmi tenká, tenčí, než si mnozí uvědomují. Každý z nás může tuto hranici kdykoliv překročit a každý z nás by asi zprvu to, že se ocitl někde na druhém břehu, vnímal jako nespravedlnost, trest, jako zoufalství, ztrátu, litoval by se, měl by vztek na zdravé lidi a možná i na doktory, kteří mu jeho nemoc zjistili, sdělili mu diagnózu a zavřeli jej do nehostinné nemocnice. Po prvotním šoku se ale většina nemocných rozhodne nepřízni osudu vzepřít a zjistí, že nemoc nepředstavuje svět, z nějž není návratu, který je natrvalo jiný, než svět zdravých. Sílu postavit se chorobě si dodávají navzájem s dalšími nemocnými. Společný úděl nemocné samozřejmě sbližuje.
Leukemie jsou nádorová onemocnění, která je v současné době dobře léčitelná a často plně vyléčitelná. Mnohdy se ani léčit nemusí (nepokročilá stádia chronické lymfatické leukemie, vlasatobuněčná leukemie). Dobře zvolenou a vedenou léčbou je možné pacientům zajistit kvalitní a po všech stránkách plnohodnotný život.
Základem léčby akutních leukemií je stále chemoterapie. Nicméně především do léčby chronických leukemií se dostávají léky, které nemají charakter cytostatik. Jsou to například protilátky proti nádorovým buňkám a léky, které zasahují pouze nádorové buňky v místě jejich chybné genetické změny. Radioterapie je dnes používána jen ojediněle.
Transplatace kostní dřeně od dárce (příbuzného nebo nepříbuzného) je standardní metodou léčby některých leukemií, ale obecně lze říct, že se transplantuje a musí se transplantovat menšina pacientů.
Kromě výše uvedených léčebných postupů, které se většinou řadí mezi postupy kurativní (chceme nemoc vyléčit), jsou i léčebné postupy paliativní (léčíme onemocnění, aby nedělalo nemocnému potíže, ale nesnažíme se nemoc vyléčit) a symptomatické (léčí se jen příznaky nemoci).
11. Jaké jsou léčebné postupy?
Lidí, kteří měli nebo mají leukemii přibývá. A to je dobrá zpráva. Tohle konstatování není cynismus. Těchto lidí ve srovnání s obdobím před deseti nebo dvaceti lety celosvětově přibývá, protože je umíme lépe léčit, protože je umíme mnohdy i vyléčit. Ještě před nedávnem téměř všichni nemocní s agresivnějšími leukemiemi záhy umírali. Dnes už tak tomu není. Nyní máme více prostředků, které nám umožňují leukemie včas zjistit. Dříve mohlo mnoho nemocných zemřít, aniž bychom vůbec věděli, že leukemií trpěli.
Spoustu nemocných s leukemií lze vyléčit. Existují i leukemie, které léčit vůbec nemusíme. Některé druhy leukemií lze vyléčit skoro u každého nemocného (samozřejmě za předpokladu, že je léčba zahájena včas). Jde například o akutní lymfoblastickou leukemii u dětí, o akutní promyelocytární leukemii nebo o tzv. vlasatobuněčnou leukemii. Bohužel na druhé straně stále existují leukemie, které lze vyléčit jen u některých pacientů, nebo které nelze vyléčit vůbec. Je dokonce prokázáno, že u velmi starých lidí s akutními leukemiemi agresivní léčba, která zachraňuje mladší nemocné, starým lidem život zkracuje a zhoršuje jeho kvalitu ve srovnání s tím, když je agresivně neléčíme. V současnosti lze už dopředu podle nejrůznějších vlastností leukemických buněk odhadnout, jak se nemoc bude chovat a jak agresivní musí být náš postup, abychom nemocného vyléčili nebo mu dali co největší naději na vyléčení.
Nových léků pro pacienty s leukemiemi je stále víc. Potíží ale je, že tyto nové léky jsou čím dál dražší a že i v mnoha ekonomicky vyspělejších zemích než je ta naše se o narůstající ceně léčby vážně diskutuje. Léčba jednoho nemocného s leukemií nezřídka stojí ročně více než jeden milion korun (a je to léčba trvající mnohdy roky). Cena jedné transplantace kostní dřeně se pohybuje od jednoho milionu do více než 10 milionů korun, má-li nemocný po transplantaci nějaké komplikace. Hlavní podíl na rostoucí ceně léčby nemocných s leukemiemi mají léky.
Chemoterapie je jednou ze základních možností léčby zejména akutních leukemií. Jejím principem je podávání syntetických látek, kterým říkáme cytostatika, tedy léků, které zastavují buněčný růst. Tyto léky jsou podávány ve formě tablet, nitrožilních injekcí a infůzí. Látky takto podané se dostávají krevním oběhem do všech tkání lidského těla ničí zde nádorové buňky. Cytostatika používaná při chemoterapii nejsou bohužel specifická pouze pro nádorové buňky, ale poškozují (přechodně) i zdravé buňky tkání. Z tohoto poškození zdravé tkáně plynou i nežádoucí účinky chemoterapie. Principem chemoterapie je tedy zničení populace nádorových buněk v těle pacienta za cenu co nejmenšího poškození zdravých tkání.
Nežádoucí účinky chemoterapie se liší v závislosti na typu a dávce užitého cytostatika. Pro zvýšení účinku cytostatik a zároveň snížení intenzity nežádoucích projevů léčby se ve většině případů používá kombinace více cytostatik. Jedná se tedy o kombinovanou cytostatickou léčbu.
Chemoterapie bývá podávána ve většině případů v určitých časových intervalech, kterým říkáme cykly (období mezi dvěma podáními chemoterapie). Toto období umožňuje vyloučení cytostatik z pacientova těla a regeneraci organismu tak, aby byl schopen podstoupit další léčbu. Podle typu a dávky užitých cytostatik v kombinované léčbě je chemoterapie podávána ambulantně (méně agresivní cytostatické léčebné režimy) nebo za hospitalizace.
K nejčastějším nežádoucím účinkům chemoterapie patří:
- nevolnost, zvracení, průjmy, nadýmání a další zažívací obtíže - současná medicína však nabízí širokou škálu léků, které těmto nežádoucím účinkům zabrání nebo je minimalizují,
vypadávání vlasů a ochlupení - jedná se pouze o přechodný stav, jehož intenzita závisí na typu použitých cytostatik, po vysazení chemoterapie se růst vlasů a chlupů upraví,
poškození sliznic (mukozitida) - buňky trávícího ústrojí od dutiny ústní až po konečník jsou podobně jako buňky nádorové velmi vnímavě k podání cytostatik, která je poškodí, což se může projevit obtížemi při polykání, afty, bolestí v ústech, průjmem, bolestmi při odchodu stolice,
infekční komplikace - častým a nejvíce rizikovým nežádoucím účinkem léčby cytostatiky, který je způsoben přechodným nedostatkem bílých krvinek (leukocytů) a poruchou jejich funkce v období několika dnů až týdnů po podání chemoterapie,
poškození krvetvorby - jeho projevem je nedostatek funkčních krvinek v krvi, jedná se zvláště o nedostatek červených krvinek (erytrocytů), který způsobuje tzv. anemický syndrom (únava, slabost, bušení na hrudi, bledost, dušnost, hučení v uších aj.) a dále nedostatkem krevních destiček (trombocytů) a s tím spojené zvýšené riziko krvácení. Při poklesu červených krvinek a krevních destiček pod kritickou mez může být přistoupeno k podání krevních transfuzí.
Radioterapie je léčebnou metodou, která využívá ionizujícího záření zastavující růst nádorových buněk. V léčbě leukemií je doplňkovou metodou. Využívána je zejména při extrémním zvětšení sleziny a uzlin, které působí mechanické obtíže, nebo obtíže funkčního rázu. Radioterapie je dále součástí některých transplantačních režimů.
Kortikoterapie, podávání léků jako prednizon, metylprednizolon nebo dexametazon, se používá v případech tvorby abnormálních protilátek namířených proti vlastnímu tělu nemocného (autoprotilátek), protilátek, které napadají složky krve nebo jiné orgány.
Imunoterapie je moderní léčebnou metodou využívající schopností vlastního imunitního systému v ničení nádorových buněk. V současné době je v léčebné praxi užíváno několik protilátek namířených proti nádorovým buňkám (např. rituximab nebo alemtuzumab), mnohé další do medicínské praxe jistě brzy vystoupí nebo jsou objektem intenzivního vědeckého bádání. Protilátky jsou v léčbě chronické lymfatické leukemie používány samostatně nebo jako součást kombinované chemoterapie, jejíž účinky podporují.
Necytostatická léčba ovlivňuje pouze nádorové buňky. U pacientů s chronickou myeloidní leukemií se podává lék imatinib, který selektivně blokuje bílkovinu, která je produktem genetické změny v nádorových buňkách.
Transplantace krvetvorné tkáně (kostní dřeně) je metodou, při níž je krvetvorba nemocného nahrazena krvetvorbou dárce (sourozence, nepříbuzného dárce), nebo krvetvorbou vlastní, která byla před vysokodávkovanou terapií odebrána.
Transplantační léčba je prováděna jen na specializovaných pracovištích, která jsou dostatečně technicky vybavena, a která mají s tímto typem léčby dostatek zkušeností.
Principem transplantace krvetvorné tkáně je možnost použití intenzivnější a agresivnější chemoterapie, která má větší účinek na nádorové onemocnění, která však kromě výše uvedeného efektu také zásadním způsobem poškozuje krvetvorbu pacientova organismu a v konečném důsledku vede až k jejímu úplnému zničení.
Převod krvetvorné tkáně, který je prováděn formou nitrožilní infuze nám umožňuje ztracenou krvetvorbu obnovit. Podle typu převáděné krvetvorné tkáně rozeznáváme transplantaci kostní dřeně a transplantaci periferních kmenových buněk (nezralých buněk, které jsou obsaženy v kostní dřeni, a které dávají vzniknout všem krevním buňkám; získávány jsou od dárce po předchozím podání tzv. stimulační chemoterapie následované podkožním podáním růstových faktorů; vlastní sběr je prováděn žilní linkou pomocí přístroje zvaného separátor).
Podle zdroje krvetvorné tkáně dělíme transplantaci na:
autologní - dárcem krvetvorné tkáně je sám pacient,
alogenní - dárcem krvetvorné tkáně je pacientův příbuzný (nejčastěji sourozenec) nebo cizí dárce vybraný podle přesně stanovených kritérií z registru dárců kostní dřeně,
syngenní - dárcem je jednovaječné dvojče pacienta.
Vlastní transplantace probíhá na speciálně upravených transplantačních pokojích - v tzv. life islands (ostrovech života). Pacientovi je podána vysokodávkovaná chemoterapie v průběhu několika dní před vlastní transplantací, která je provedena formou nitrožilní infuze štěpu krvetvorné tkáně. V prvních několika potransplantačních dnech dochází k významnému poklesu počtu červených a bílých krvinek a krevních destiček. Červené krvinky a krevní destičky musí být často doplněny formou transfuzí. Nedostatek bílých krvinek se projeví zvýšeným rizikem infekčních komplikací, které musí být řešeny pomocí antibiotik. V průběhu několika dnů až týdnů dojde k postupnému uchycení štěpu a obnově vlastní krvetvorby. U nemocných s chronickou lymfatickou leukemií by měla být zvažována především transplantace alogenní nebo syngenní.
V České republice existují dva registry dárců kostní dřeně: Český registr dárců kostní dřeně se sídlem v Praze a Český národní registr dárců kostní dřeně se sídlem v Plzni. Oba tyto registry spolu spolupracují. A stejně tak spolupracují i s registry zahraničními. Bez vzájemné spolupráce registrů by bylo nalezení vhodného nepříbuzného dárce pro nemocné, u nichž je transplantace krvetvorných buněk od nepříbuzného dárce jedinou nadějí na vyléčení, velmi komplikované. Pokud by se někdo rád stal dárcem kostní dřeně, respektive byl evidován v registru dárců, poučí jej o této možnosti na každé transfúzní stanici v naší zemi. Kritéria pro zařazení do registru dárců dřeně nebo krvetvorných buněk jsou podobná jako kritéria pro dárcovství krve.
A jak je to s pravděpodobností nalezení vhodného dárce kostní dřeně? Pokud má někdo z nemocných jednovaječné dvojče, pak toto dvojče je pro něj jistým dárcem kostní dřeně. Jestliže hledáme dárce dřeně mezi vlastními sourozenci nemocného, pak pravděpodobnost, že si dva vlastní sourozenci mohou darovat kostní dřeň, je asi čtvrtinová. Pravděpodobnost, že se najde dárce kostní dřeně u dalších příbuzných (rodičů, dětí, bratranců, sestřenic, strýců a tet) je o mnoho menší. Pravděpodobnost, že se najde dárce kostní dřeně mezi nepříbuznými osobami je asi jedna ku jednomu nebo dvěma milionům. Na světě je ale evidováno přes osm milionů dárců, zejména bělochů. Proto pravděpodobnost, že najdeme dárce kostní dřeně v registrech dárců pro nemocného pacienta - bělocha, je velmi vysoká. Kromě registrů dárců kostní dřeně existují i tak zvané banky pupečníkové krve. Jedna funguje také v České republice. V těchto bankách se uchovává pupečníková krev narozených dětí, krev z placenty. V pupečníkové krvi je totiž velké množství krvetvorných buněk, které lze za určitých okolností použít k transplantaci.
(Redakční poznámka: více o transplantaci krvetvorných buněk najdete v článku od Doc. MUDr. Michael Doubek, PhD. s názvem Transplantace krvetvorných buněk v části léčba)
12. Co se děje po ukončení léčby?
I když je nemocný s leukemií vyléčen, zůstává pravidelně sledován na specializovaném hematologickém pracovišti. To proto, aby se včas zachytily pozdější komplikace terapie nebo aby se včas zjistil přece jen možný návrat onemocnění.
--------------------------------další informace:
http://www.hematology.cz/
http://www.fnbrno.cz/article.asp?nArticleID=330&nLanguageID=1
http://www.linkos.cz/pacienti/info_pacienti.php?Tema=Leukemie
Akutní leukemie
Informace pro pacienty a jejich blízké
Protivánková Markéta, Vorlíček Jiří
Masarykova univerzita, Brno, 2002
27. s, 2. vyd., ISBN: 80-210-2807-6
http://www.linkos.cz/pacienti/brozury/6.pdf